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Nom * : |
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Prénom *: |
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Date de naissance : |
//
(exemple 08/08/1962) |
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Sexe : |
Masculin
Féminin |
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Adresse : |
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Code postal |
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Ville |
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Pays : |
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Téléphone * : |
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Email * : |
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Retapez email : |
(Retapez votre adresse email) |
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Participez-vous à
la manifestation avec un groupe ? |
Oui
Non
( si oui nous vous ferons parvenir un document à remplir pour l'ensemble
des participants ) |
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Si oui, nom du
responsable du groupe |
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Licencié de la fédération
française uniquement : |
Oui,
je suis licencié(e) FFRP n°
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Marcheur IML ? : |
Oui,
je suis marcheur IML |
Je ferai les marches
indiquées.
Je me rends compte que les distances de chaque randonnée sont estimées à
plus ou moins 2 kilomètres près.
Cliquez sur les cases selon les différentes distances : |
le JEUDI :
42
km
21 km
12
km
je
ne randonne pas ce jour là.
le VENDREDI :
42
km
21 km
12
km
je
ne fais pas ce jour là, les 42, 21 ou 12 km.
je fais la nocturne
le SAMEDI :
42
km
21 km
12
km
je
ne randonne pas ce jour là.
le DIMANCHE :
42
km
21 km
12
km
je
ne randonne pas ce jour là
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Droits d'inscription : |
Mes droits d'inscription
s'élèvent à :
(1 formulaire par
personne, si vous êtes plusieurs
inscrivez-vous plusieurs fois, 1 inscription pour chaque personne, si vous
êtes un groupe
cliquez-ici) |
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42 km : |
7,50 euros X
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=
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21 km : |
6,00 euros X
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=
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12 km : |
4,50 euros X
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=
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Nocturne : |
6,00 euros X
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=
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Total |
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=
euros |
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Mode de paiement : |
chèque
bancaire ou postal |
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Commentaire ou remarque
concernant votre inscription : |
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Registration